ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ПСОРИАЗА НИЗКИМИ ДОЗАМИ INTERLEUKIN

 

M.L. ROBERTI1, L. RICOTTINI2, A. CAPPONI3, E. SCLAUZERO4, P. VICENTI5, E. FIORENTINI6, C. SAVOIA7, G. SCORNAVACCA8, D. BRAZIOLI9, L. GAIO10, R. GIANNETTI11, C. IGNAZZI12, G. MELONI13 и L.M. CHINNI14

 1Private Practice, Rome, Italy; 2Centro medico polispecialistico “Sinergheia”, Rome, Italy; 3Private Practice, Latina, Italy; 4OSTEMDA, Organizzazione Strategie Terapeutiche Empowerment e Metodologie Diagnostiche Avanzate, Udine, Italy; 5Private Practice, Altamura, Bari, Italy; 6Ambulatorio di dermatologia, Aversa, Caserta, Italy; 7Private Practice, Fino Mornasco, Como, Italy; 8Private Practice, Catania, Italy; 9Private Practice, Torino, Italy; 10Private Practice, Caserta, Italy; 11Poliambulatorio di medicina convenzionata“Aurelia”, Rome, Italy; 12Azienda Sanitaria Locale, Putignano, Bari, Italy; 13Poliambulatorio “GEA Medica”, Montebelluna, Treviso, Italy; 14Istituto Dermopatico dell’Immacolata, Roma, Italy

   

Псориаз является хроническим воспалительным заболеванием кожи, примерно 2-3% мирового населения страдает от этого недуга; оно характеризуется гиперпролиферацией и гиперплазией поверхностных слоев эпидермиса. Некорректные сигналы иммунной системы определяют изменение дифференцировки кератиноцитов, в результате появляется шелушение, утолщения, воспаления и эритематозные бляшки. Цель данного исследования заключается в изучении фармакологической активности и безопасности трех цитокинов низких доз Guna-Interleukin 4, Guna-Interleukin 10 и Guna-Interleukin 11 в концентрации 10 мкг / мл у пациентов с умеренным и небольшим проявлением псориаза. В многоцентровом, рандомизированном, плацебо-контролируемом клиническом исследовании двойной анонимности принимали участие 48 пациентов, согласно 8-месячному экспериментальному проекту. Все пациенты получали по перекрестной схеме, либо экспериментальное лечение или плацебо, в качестве альтернативы. В общем, у 41 пациента мы наблюдали значительное снижение PASI (Тест Фридмана: p=0.00960). Также существенно уменьшился DLQI у всех пациентов в сравнении сданными в начале исследования (Тест Фридмана: p=0.00007). Также была доказана безопасность лечения 3 цитокинами низких доз; в течение всего исследования ни одного неблагоприятного случая не было зарегистрировано.

Ключевые слова: Псориаз, интерлейкин-4, интерлейкин-10, интерлейкин-11, PASI оценка, DLQI  

Псориаз является общим хроническое воспалительным заболеванием кожи, наиболее часто характеризуется появлением утолщенных эритематозных чешуйчатых бляшек и проявляется в различных формах с различными характеристиками. Наиболее распространенная форма обыкновенного псориаза затрагивает 1-3% кавказского населения, как правило, сохраняется у 40% случаев развивающегося серонегативного артрита, и имеет очень негативное влияние на качество жизни (1).

Наличие семейных случаев псориаза и возникновение патологии у монозиготных близнецов демонстрирует роль генетических факторов. Процесс наследования псориаза является сложным. В многофакторной гипотезе окружающей среды триггерные факторы (травмы, инфекции, стресс, климат) взаимодействуют с генетическими факторами (2).

Патогенез заболевания до сих пор не ясен, поэтому псориаз, как правило, рассматривается как аутоиммунное заболевание T-клеток. Хотя первоначально классифицировался как Th-1-поляризованное заболевание, хорошо прослеживается четкая роль CD4 + Т-клеток, которые продуцируют IL-2, IL-6, IL-17 и IL-22. Цитокины показывают ключевую роль в развитии и поддержании псориатических поражений. Гипотеза о сети цитокинов при псориазе отводит центральную роль провоспалительным цитокинам, в том числе TNF-α. При этом заболевании, взаимодействуют три доминирующие цитокины, интерфероны типа IFN-γ и TNF-α. При псориазе, в воспалительном процессе IFN-γ, прототип Th-1 цитокинов работает с TNF-α, IL-17, IL-22, и IL-6 (3, 4).

Применение Т-клеток может быть очень эффективным в лечении кожных повреждений и поражений артритом. Стратегии вмешательства в сети цитокинов включают антагонизм провоспалительных цитокинов (например, TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, IL-18, IL-23) с нейтрализующими антителами и растворимыми рецепторами; Применение рекомбинантных цитокинов (например, IL-4, IL-10, IL-11, IFN-γ), с целью смещения баланса цитокинов; и введение малых доз, чтобы модулировать экспрессию цитокинов или сигналов (5). Лечение IL-4, IL-10 и IL-11 снижает количество провоспалительных путей цитокинов І типа при псориатических поражениях. IL-11 терапия показала иммуномодулирующую активность в регулировании функций Т-клеток и макрофагов (6).

Целью данного исследования было оценить безопасность и эффективность орального применения цитокинов в низких дозах (IL-4, IL-10 и IL-11) для лечения псориаза и оценить влияние этой терапии на качество жизни.

 

Материалы и методы

Пациенты

Сорок восемь пациентов с умеренными и небольшими поражениями псориазом, в зависимости от степени, площади и индекса тяжести (PASI), принимали участие в исследовании. 41 участник прошел все процедуры полностью (17 женщин и 24 мужчины, средний возраст 46,2 ± среднее отклонение 11,7 лет) Таблица 1 показывает эпидемиологические и клинические особенности пациентов.

Таблица I. Эпидемиологические и клинические особенности пациентов с псориазом

Пол (жен/муж)	17/24
Возраст лет	46,2+-11,7
Длительность болезни <5 лет Длительность болезни 5> лет <15 Длительность болезни >15	9 13 18
Курильщики, кол. (%)	8 (19,5%)
Пациенты с угрозой псориаза кол. (%)	21 (51%)

  Были исключены:

• пациенты с каплевидным псориазом, на ладонях и подошвах, гнойничковым и эритродермическим псориазом и с другими кожными заболеваниями.
• пациенты, которые прошли тематическую или системную терапию, против псориаза за 15 — 90 дней до зачисления.

Другие критерии исключения: пациенты до 18 лет и пациенты, которые проходят стероидную терапию при других патологиях (актуальную и системную), анти-TNF-α терапию, принимают иммунодепрессанты (например, циклоспорин, такролимус или метотрексат).

Под критерии протокола включения попадали пациенты с более серьезными повреждениями. Это было сделано с целью дать возможность пациентам, которые не реагируют на лечение фототерапией, почувствовать улучшения от исследуемого лечения.

 

План клинического исследования

В многоцентровом, рандомизированном, плацебо-контролируемом клиническом исследовании двойной анонимности принимали участие 48 пациентов, согласно 8-месячному экспериментальному проекту.

С начала исследования в течении 3 месяцев, все пациенты принимали низкие дозы цитокинов или плацебо. После периода «отмывки» 60 дней, администрация экспериментальной терапии была возобновлена еще на три месяца, по перекрестной экспериментальной модели. После подписания информированного согласия пациентов зачислили в разные экспериментальные группы. Все участники получили индивидуальный порядковый номер: номер+ инициалы.

Процедура рандомизации проходила с использованием специально ориентированного программного обеспечения. Подготовили две равные группы препаратов, одна из которых содержала цитокины, другая — плацебо. На препаратах обозначался серийный номер и опознавательный код для трех продуктов. Каждый препарат назначался определенному пациенту. Только глава Guna Лабораторий (GUNA Spa, Milan — Italy) был осведомлен о содержании. Желтая этикетка обозначала препараты, предназначенные для первого периода лечения; зеленая этикетка- для второго периода лечения.

Одна группа принимала орально Guna-Interleukin 4, Guna-Interleukin 10, Guna-Interleukin 11 в концентрации 10 fg/ml в 30% водно-спиртовом растворе (GUNA Spa, Milan, Italy). 20 капель два раза в день на голодный желудок с 8.00 до 10.00 и с 19.00 до 21.00. Другая группа принимала плацебо (30% водно-спиртовой раствор без активных ингредиентов) по аналогичной схеме лечения. Ни доктор, ни пациент не знали о составах назначенного препарата.

После 3 месяцев лечения, пациенты прошли новый клинический контроль и по истечению периода «отмывки» 60 дней, лечение в 2-х экспериментальных группах обменяли согласно перекрестной модели исследования. С целью уменьшить факторы возможных ошибок в оценке, а также, дать возможность обеим группам извлечь выгоду от терапии (Рис. 1).

Поскольку наша основная задача заключается в оценке эффективности трех интерлейкинов, размер выборки был рассчитан с учетом возможного снижения PASI у пациентов из-за перекрестной модели исследования. С другой стороны, следуя нашему предыдущему опыту, мы подозревали о возможном эффекте длительного сохранения последствий лечения интерлейкинами (интерферирующие с результатами кроссовера), и поэтому мы измеряли счет PASI в выборке «до-после «исследования. При расчете набора 20 пациентов, среднее уменьшение PASI в конце исследования должно составить 1,5, при стандартном отклонении 2, в группах достигли 87% реакции (с погрешностью α = 0,05), чтобы обнаружить ожидаемую разницу (до-после) в группе принимавшей интерлейкины.

Потом, такая же схема применялась в другой группе, при условии, что в центре нашего внимания остается обработанная интерлейкинами группа.

 

Клинический анализ

Тяжесть заболевания оценивали по области поражения псориазом и индексом тяжести (PASI). PASI это традиционно используемый дерматологический индекс, которым измеряются распостранение, эритема, инфильтрация и шелушение в области головы, рук, туловища и ног. Степень тяжести псориатических проявлений ранжируется как балл в диапазоне от 0 (нет псориаза) до 72 (максимальное значение, тяжелый псориаз). Высшие баллы представляют большую степень тяжести заболевания (7). Тяжелые формы псориаза определяются PASI> 12 (8).

Для оценки индивидуального дискомфорта использовался Дерматологический индекс качества жизни (Dermatology Life Quality Index (DLQI)). Эта анкета содержит критерии: надежность, достоверность, сходимость, непротиворечивость. Она предназначена для лиц старше 16 лет. Человек сам может ее заполнить и состоит она из 10 вопросов по 6 категориям: симптомы и чувства (вопросы 1 и 2), повседневная деятельность (вопросы 3 и 4), отдых (вопросы 5 и 6), работа и школа (вопрос 7), личные отношения (вопросы 8 и 9), лечение (вопрос 10). Все вопросы относятся «к прошлой неделе» На каждый вопрос нужно ответить используя варианты: не беспокоит вообще, немного, сильно или очень сильно, по шкале от 0 до 3. DLQI рассчитывается путем суммирования баллов каждого вопроса, в результате минимальный счет 0 (минимальная оценка) максимальный 30 в оценке качества жизни пациентов в зависимости от состояния здоровья (Heath Related Quality of Life (HRQoL)). Высшие баллы показывают высокую степень HRQoL ухудшения качества жизни (14). Сильное влияние псориаза на HRQoL определяется как DLQI> 10 (9).

 

Статистический ананлиз

Все данные были проанализированы обычной описательной статистикой. D’Agostino-Pearson тест, вместе с визуальным контролем гистограммы, использовался для проверки распределения переменных: при среднем и стандартном отклонении, в то время как средний IQR (InterQuartile Range) для ненормальных. Тест Фридмана использовался чтобы проанализировать вариации повторяющихся значений PASI и DLQI в пределах группы; ретроспективный анализ по Коноверу использовался для парных сравнений. Mann-Whitney U тест использовался, с целью оценить разницу между группами в начале исследования. Статистическая значимость предполагается p<0.05.

 

Результаты

За 12 месяцев проведения исследования пригласили 48 пациентов; 41 из них полностью прошли клиническое исследование и эти данные можно использовать в исследовании (Рис. 2). PASI балл у 34 исследуемых был <10; у семерых PASI балл <30. Все участники- пациенты разделились на две группы: А и В. Группа А, состоящая из 23 человек, согласно протоколу исследования, принимала в период T0-T3 активные компоненты и в период Т3-Т6 — плацебо. Группа B, в которую входят 18 пациентов, наоборот с начала принимала плацебо, а затем цитокины (рис. 1).

   

Рис. 1. План клинического исследования

Общее значение PASI для 41 пациента в начале исследования (T0) колебалась от минимум 1 до максимум 21 (средняя = 5). Оценка 2 группы отдельно, PASI группы А (п = 23) является 5 (1-18, IQR 2-8). В группе Б (п = 18) PASI в базовой (T0) =5 (1-21, IQR 2-8). Никаких существенных различий между двумя группами в начале исследования не наблюдается (тест Mann-Whitney U: p>0.9999).

В общем, у 41 оцененного больного, прошедшего исследование, наблюдается значительное снижение PASI (тест Фридмана: р = 0,0096). По результатам ретроспективного анализа Коновера, значительная разница (р <0,05) была между значениями Т0 и T3 и между значениями в момент времени Т0 и Т6, но не между Т3 и Т6 (таблица II).

Рис. 2. Информация о пациентах.

Таблица II. Баллы PASI и DLQI у всех участников. Предоставлены средние данные с диапазоном (максимум и минимум).

41 пациент	Базовый	3 месяца	6 месяцев	р
PASI	5 (1-21)	3 (0-11)	3 (0-12)	р<0,05 (баз vs 3/6 м)
DLQI	5 (0-23)	3 (0-14)	3 (0-18)	р<0,05 (баз vs 3/6 м)

Таблица ІII. Баллы PASI и DLQI в группе А. Предоставлены средние данные с диапазоном (максимум и минимум).

23 пациента	Базовый	3 месяца	6 месяцев	р
PASI	5 (1-18)	4 (1-11)	3 (0-12)	р<0,05 (баз vs 6 м)
DLQI	4 (0-14)	4 (0-14)	3 (0-17)	р<0,05 (баз vs 6 м)

Таблица ІV. Баллы PASI и DLQI в группе B. Предоставлены средние данные с диапазоном (максимум и минимум).

18 пациентов	Базовый	3 месяца	6 месяцев	р
PASI	5 (1-21)	2 (0-11)	3,5 (0-7)	p>0,05 (баз vs 3/6 м)
DLQI	6 (0-10)	3 (0-9)	2,5 (0-18)	р<0,05 (баз vs 3/6 м)

………………………………………………………………………

Данные из группы А (п = 23), в течении первого периода, показывают значительное снижение PASI (Фридман тест: р = 0,0275) (таблица III). Значительная разница по Коноверу (р <0,05) была обнаружена только между значениями T0 и Т6, в то время как изменения в T3, не были существенными.

В группе B (n=18) никаких существенных изменений между значениями T0 и Т3 и между значениями T0 и Т6 не замечено (Фридман тест: р = 0,23348) (Таблица III).

DLQI у всех пациентов (п = 41) исходно является 5 (0-23, IQR 2-10) (Таблица II). В группе А, DLQI  4 (0-14, IQR 1.25-10) (таблица III). В группе В, DLQI  6 (0-23, IQR 3-10) (Таблица IV). DLQI не показывает никакой разницы между 2 группами в начале исследования (критерий Манна-Уитни U: р = 0,2688).

Значения DLQI значительно снизились по всем предметам (N = 41) по сравнению с исходным уровнем (р <0,0001). Проявилась значительная разница по Коноверу (р <0,05) между значениями T0 и Т3 и между значениями T0 и Т6, но не между Т3 и Т6 (таблица II).

В группе А (п = 23) наблюдалось значительное снижение DLQI (р = 0,0134) между значениями T0 и Т6. Значительная разница (р <0,05) была между базовой и через 6 месяцев, но не между базовыми значениями и через 3 месяца, а также между 3 и 6 месяцами (таблица III).

В группе В (п = 18) изменения по-прежнему существенны (р = 0,0005) и с различие сохраняется между базовым и результатом 3 месяца, а также между базовым и 6 месяцами (Таблица IV).

 

Комментарии

В этом исследовании мы показали, что терапия низкими дозами цитокинов (IL-4, IL-10 и IL-11) безопасно уменьшает выраженность псориаза. Кроме того, эта терапия улучшает качество жизни.

В ходе исследования никаких побочных эффектов у пациентов с псориазом не наблюдалось. Как нам известно, это первое исследование, которые свидетельствует о безопасности низких доз цитокинов.

В этом исследовании низкие дозы цитокинов значительно улучшили результаты PASI (р = 0,00960) между базовым значением и через 3 месяца, а также между базовым значением и через 6 месяцев. Эти результаты подтвердили гипотезу, что противовоспалительные цитокины (IL-4, IL-10, IL-11) имеют ключевую роль в патогенезе псориаза. Сеть провоспалительных цитокинов является центральным элементом в патофизиологии кожных воспалительных заболеваний. В то время анти-TNF терапевтические средства, оказались эффективными для лечения псориаза. В настоящее время начались клинические исследования с другими цитокинами направленной терапии, IFN-γ, IL-12, and IL-18.

Введение IL-4 и IL-10 привело к сокращению бляшек псориаза, мы можем предположить, что применение этих цитокинов в низких дозах восстанавливает нормальный баланс цитокинов сети (10).

Ghoreschi др. показали, что у пациентов с псориазом IL-4 терапия переносится хорошо и в течение шести недель все пациенты показали снижение клинических показателей. IL-4 терапия может вызвать Th2 дифференциацию CD4 + Т-клеток человека и является перспективным в качестве потенциального лечения псориаза (11).

IL-10 является важным иммунорегулирующим цитокином, который продуцируется многими клеточными популяциями. Его основная биологическая функция- это ограничение и прекращение воспалительных реакций, регулирование пролиферации и дифференцировки иммунных клеток, таких как Т-клетки, В-клетки естественные киллеры, клетки-антигены-, мастоциты и гранулоциты. Был разработан и в настоящее время проходят клинические испытания рекомбинантный человеческий IL-10. Применяется при ревматоидном артрите, воспалительных заболеваниях кишечника, псориазе, трансплантации органов и хроническом гепатите С (12, 13). Исследование с участием 28 пациентов с умеренной и тяжелой формой псориаза показали, что лечение rhIL-10 дает лишь временное клиническое улучшение при псориазе, в сравнении с устойчивым системным снижением производства про воспалительных и 1 типа цитокинов (14).

ИЛ-11, многофункциональный цитокин, модулирует макрофаги и функцию Т-лимфоцитов типа 1 в культуре клеток и демонстрирует противовоспалительную активность на животных моделях. Trepicchio др. оценили эффект подкожного введения rhIL-11-11 пациентам с псориазом. Семь из 12 пациентов хорошо отреагировали на лечение rhIL-11. Мелиорация заболевания rhIL-11, проявляется снижением распространения кератиноцитов и кожных воспалений, из за снижения экспрессии продуктов генов, связанных с болезнью, в том числе K16, iNOS, IFN-γ, IL-8, IL-12, TNF-α, IL-1β, и CD8+, и с повышенной экспрессией эндогенных IL-11 (6). Способность rhIL-11 модулировать выработку цитокинов из активированных CD4 + Т-клеток создаёт механизм, посредством которого rhIL-11 способствует уменьшению воспалительных заболеваний (псориаза) (15). И наоборот, в сравнению с контрольной группой, в стромальных клетках костного мозга у пациентов с псориазом не было изменений на уровнях GM-CSF, IL-11, IL-7 (16).

Наши данные подтверждают, что у большинства пациентов с псориазом до начала лечения качество жизни низкое, и что уменьшение поражений псориазом и снижение симптомов (например, зуд, беспокойство) значительно коррелирует с улучшением DLQI

Мы можем сделать вывод, что низкие дозы цитокинов безопасны и эффективны для лечения псориаза. Учитывая первоначальное подозрение на переходящий эффект, результаты данного поискового исследования, выделено долгое время для действия интерлейкинов. Последнее сохраняется даже после прекращения лечения. Чтобы подтвердить наши предварительные данные, необходимы дальнейшие исследования с более длительным периодом наблюдений.

  БЛАГОДАРНОСТЬ

Большое спасибо M.Assirati, B.Fiorentino, A.Crippa, A Nazari, B.Arsuffi, G.Tomasini, M.Passafaro, S.Cangemi, R.Malvicini, M.Siffredi, C.Gremita, F.Mazzola, L.Morlando, L.Cendret за их ценный клинический вклад в достижение цели этой работы. Хотим так же сказать спасибо V.Miranda (Отдел клинических исследований Guna S.p.a Milan-Italy) за полезные научные дискуссии и критическую версию манускрипта. Выражаем благодарность M.Nichelatti и C.Mattana за биоинформационный анализ, M.Campanella (Отдел клинических исследований Guna S.p.a Milan-Italy) за научную и техническую поддержку в обработке информации, F.Melzi (Guna S.p.a) и за лингвистическое сопровождение.

  ЛИТЕРАТУРА

1. 1. Kurd SK, Gelfand JM. The prevalence of previously diagnosed and undiagnosed psoriasis in US adults: results from NHANES 2003-2004. J Am Acad Dermatol 2009; 60:218-24.
2. 2. Krueger GG, Duvic M. Epidemiology of psoriasis: clinical issues. J. Invest Dermatol 1994; 102:14-18S.
3. 3. Gudjonsson JE, Johnston A, Sigmundsdottir H et al.
4. Immunopathogenic mechanisms in psoriasis. Clin Exp Immunol 2004; 135:1-8.
5. 4. Nestle FO, Kaplan DH, Barker J. Psoriasis. N Engl J Med 2009; 30(361):496-509.
6. 5. Numerof RP, Asadullah K. Cytokine and anti-cy­tokine therapies for psoriasis and atopic dermatitis. BioDrugs 2006; 20:93-103.
7. 6. Trepicchio WL, Ozawa M, Walters IB. Interleukin-11 therapy selectively downregulates type I cytokine proinflammatory pathways in psoriasis lesions. J Clin Invest 1999; 104:1527-37.
8. 7. Fredriksson T, Petersson U. Severe psoriasis oral therapy with a new retinoid. Dermatologica 1978; 157: 238-44.
9. 8. Schmitt J, Wozel G. The Psoriasis Area and Severity Index Is the Adequate Criterion to Define Severity in Chronic Plaque-Type Psoriasis. Dermatology 2005; 210:194-9
10. 9. Finlay AY, Khan GK. Dermatology Life Quality In­dex (DLQI)-a simple practical measure for routine clinical use. Clin Exp Dermatol
11. 11. Ghoreschi K, Thomas P, Breit S, Dugas M, Mailhammer R, van Eden W, et al. Interleukin-4 therapy of psoriasis induces Th2 responses and improves hu­man autoimmune disease. Nat Med 2003; 9:40.
12. 12. Asadullah K, Sterry W, Volk HD. Interleukin-10 therapy – review of a new approach. Pharmacol Rev 2003; 55:241.
13. 13. Asadullah K, Sabat R, Friedrich M, Volk HD, Sterry W. Interleukin-10: an important immunoregulatory cytokine with major impact on psoriasis. Curr Drug Targets Inflamm Allergy 2004; 3:185-92.
14. 14. Kimball AB, Kawamura T, Tejura K, et al. Clinical and immunologic assessment of patients with pso­riasis in a randomized, double-blind, placebo-con­trolled trial using recombinant human interleukin 10. Arch Dermatol 2002; 138:41.
15. 15. Bozza M, Bliss JL, Dorner AJ, Trepicchio WL. Inter­leukin-11 modulates Th1/Th2 cytokine production from activated CD4+ T cells. J Interferon Cytokine Res 2001; 21:21-30
16. 16. Zhang K, Liu R, Yin G, Li X, Li J, Zhang J. Dif­ferential cytokine secretion of cultured bone marrow stromal cells from patients with psoriasis and healthy volunteers. Eur J Dermatol 2010; 20:49-53.