ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА С БОЛЕЗНЬЮ ПАРКИСОНА В АМБУЛАТОРИИ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

Биологическая Медицина июль-сентябрь 2014

 

– РАННИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПРИ ТЕРАПИИ НИЗКИХ ДОЗ

Э. Рива Сансеверино П. Кастелаччи

РЕЗЮМЕ

Данное исследование проведено среди пациентов, у которых выявлены неврологические симптомы, характерные для болезни Паркинсона, принимавших традиционные допаминэргические препараты. Поскольку побочные эффекты усиливались с возрастом и длительностью заболевания, которое рассматривается как проявление хронической токсикоинфекции, считаем целесообразным искать возможность снизить дозы традиционных препаратов, добавляя, в этом контексте, биологический препарат низких доз, Экстрабиос (1 и 2), что позволяет снизить дозы традиционного препарата и способствует улучшению состояния здоровья пациента.

Для оценки влияния сочетанной терапии были применены семиотические критерии и индекс Barthel.

– Включены 120 пациентов, которых поделили на три группы по возрастному принципу и количества допаминэргического препарата, принимаемого до начала исследования.

Данные, полученные в течении 24 месяцев, свидетельствуют, что лучший терапевтический эффект отмечали в группе более молодых пациентов (45-59 лет), недолго принимавших традиционное лечение. В группе пациентов в возрасте> 70 лет и длительным приемом традиционных препаратов, комбинированная терапия дала очень скромный эффект.

Считается, что чем раньше применяется биологическая терапия низких доз для лечения пациентов с болезнью Паркинсона, тем лучше восстанавливается функция пораженных допаминэргичных нейронов головного мозга; после многих лет «заместительной» терапии, атрофия допаминэргических нейронов делает невозможным функциональное восстановление пораженной структуры головного мозга.

Ключевые слова: БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА, ПАРКИНСОНИЗМ, ДОПАМИНЭРГИЧЕСКИЕ НЕЙРОНЫ, ДОПАМИНЭРГИЧЕСКИЕ ПРАПАРАТЫ, ТЕРАПИЯ НИЗКИХ ДОЗ, ЭКСТРАБИОС

ВСТУПЛЕНИЕ

В последние годы болезнь Паркинсона включена в группу неврологических дегенеративных патологий особого значения в связи с увеличением частоты возникновения в более раннем возрасте, чем прежде, а также из-за числа семейных случаев. (Hoehn and Yar, 1967).

Описаны другие неврологические патологии с похожими клиническими симптомами, часто накладывающимися на классические болезни Паркинсона, которая считается более значимой, и обозначаются в более полным термином – Паркинсонизм.

• Первичный дегенеративный паркинсонизм
• Болезнь Паркинсона (идиопатическая форма).
• Атипичный Паркинсонизм (супрануклеарный прогрессирующий паралич, кортикобазальная дегенерация, деменция с тельцами Леви, мультисистемная атрофия).

– Название «атипичный» относится к слабому ответу Паркинсонизма на леводопу и ранней манифестации других клинических характеристик, таких как офтальмопарез, апраксия и деменция.

• Наследственно-дегенеративный Паркинсонизм.
• Вторичный приобретенный Паркинсонизм, симптоматический
• Посттравматический Паркинсонизм, постэнцефалитический, вследствие влияния нейротоксинов окружающей среды и пищевых, пестицидов, металлов (магний, алюминий).
• Мультиинфарктный сосудистый синдром.
• Влияние нейролептиков и кровеостанавливающих препаратов.

Часто не представляется возможным сформулировать диагноз идиопатической болезни Паркинсона только клинически, в этих случаях целесообразно приметить лучевую диагностику.

– Эта методика позволяет установить неврологические изменения, характеризующиеся интенсивными дегенеративными поражениями на уровне допаминэргических нейронов в узкой мезоэнфальной области, так называемой «черной субстанции Соммеринга»*.

Обнаруживаются дегенеративные поражения тез зон головного мозга, где присутствуют допамиэргические нейроны.

В частности, недавно, в лучевую диагностику вошла новая методика функционального изображения (DaTSCAN – Nycomed), при помощи которой возможно подтвердить или исключить поражение допаминэргической системы даже на ранней стадии заболевания (Viallet et Al., 2013).

Это исследование основано на инъекционном внутривенном введении особого контрастирующего вещества и получении сканированного изображения головного мозга при помощи SPECT; таким образом возможно получить свидетельство об усиленном снижении уровня допамина в Черной субстанции Соммеринга и основных ганглиях при идиопатической болезни Паркинсона и в случаях вторичного Паркинсонизма, тогда как допаминэргическая картина при эссенциальном треморе и при клинических состояниях моторного замедления непаркинсонического характера остается нормальной.

* Черная субстанция Соммеринга, локализированная в мезоэнцефале, включает в себя ретикулярную часть, более обширную, и компактную часть. Нейроны ретикулярной части – GABAэргические ингибиторы и влияют не структуры ствола головного мозга с моторной функцией и на таламус; нейроны компактной части проецируются на неострат (нигростриарные пути), на лимбическую кору (мезокортикальные пути) и другие лимбические структуры (мезолимбические пути) с моторной активацией. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

В обширной научной литературе по данному вопросу, упоминается о хронической электрической стимуляции таламуса (Benabid et Al., 1966);  это исследование ставило цель определить дефицит функции таламуса для контроля болезни Паркинсона; применение этой методики ограничивалось в-основном, техническими проблемами.

Электрокоагуляция таламического ядра ventralis lateralis (Shuman et Al., 2000) исследовалась с целью изучить функцинальное значение таламуса: эта методика позволяла только устранить тремор при Паркинсонизме.

– Мы придерживаемся гипотезы, что этиопатогенез основан на медленной, прогрессирующей и хронической «токсикоинфекции», иногда начинающейся в детстве – хронический включая оксидативный стресс – поражающей нигростраирные нейроны -таламуса-коры.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основе нашей этиопатогенетической гипотезы, мы начали данное исследование, полагая, что комплексная терапия пациента могла бы обеспечить удовлетворительный эффект, включая базисную гомотоксикологическую терапию, сенсорно-моторную реабилитацию и традиционный препарат в низких дозах.

Кроме того, в этом исследовании считаем клинически важным регистрировать  сколько принимавших участие пациентов имели в прошлом симптомы, накоторые не обращали внимание, и которые являлись ранними клиническими неврологическими признаками болезни Паркинсона (см. дальше).

Как отмечалось, течение клинических признаков этой патологии медленно-прогрессирующее; пациенты, находящиеся под нашим наблюдением, имели классические неврологические признаки болезни Паркинсона и принимали ранее леводопу в возрастающих со временем дозах.

– На этом основании, мы поделили пациентов на три Группы (А, В, С) в соответствии с возрастом и дозам принимаемой лево-допы. Наши пациенты во всех трех группах принимали, в комбинации с леводопой, гомотоксикологический препарат с целью:

1. 1) снизить дозы леводопы
2. 2) уменьшить, и при возможность устранить симптомокомплекс заболевания.

На этом основании были применены два гомеопатических комплексных препарата низких доз, Экстрабиос 1 и Экстрабиос 2, компенсирующие морфофункциональный дефицит допаминэргических нейронов пациентов.

В частности, Экстрабиос, состав которого включает многочисленные компоненты, разделенные на два приготовления – эффективный интегратор для клеточной дезинтоксикации, удаления клеточных детритов и реактивации энзимных механизмов пораженных нейронов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

• Объкт исследования

120 пациентов, объект этого исследования, поделили на три Группы, на основании возраста и доз препаратов предидущей традиционной терапии: двух, четырех и пяти капсул леводопы в день, каждая из которых содержит 100 мг леводопы и 25 мг бензодиазепина.

Группа А: возраст 45-59 лет, 250 мг леводопы (2 капсулы в день), 65 пациентов, 60 М и 5 Ж.

Группа В: возраст 60-69 лет, 500 мг леводопы (4 капсулы в день), 45 пациентов М.

Группа С: возраст > 70 лет, 625 мг леводопы (5 капсул в день), 10 пациентов М.

• Семиология и индекс Barthel

В исследование включали пациентов, проходивших двигательную реабилитацию и традиционную терапию допаминэргическми препаратами, также и по причине другой физиотерапевтической патологии, уже принимавших допаминэргические препараты ис клиническими признаками болезни Паркинсона.

Клинические неврологические признаки заболевания группировали на основании цитированных в медицинской исследовательской литературе (Hartmann, 2000),  в частности:

А) Моторная  триада (Рива Сансеверино, 2006)

1 Брадикинез. Движения начинаются с трудом, как будто замедленные, особенно при разговоре и письме.

2 Гипокинез и амимия. Уменьшение произвольных движений и подвижности мимической мускулатуры лица; нарушения движения языка.

3а Статический тремор, в покое, с усилением тревожных состояний, который возникает во время выполнения произвольных движений; очень часто это начинается с первых пальцев одной руки (движение счета монет), в последующем наблюдается на обеих руках.

Иногда статический тремор в покое проявлялся как ритмическое и легкое покачивание головы по вертикали.

3б Ригидность и гипертонус. Резистентность к пасивным движениям, пластическая градуированная резистентность (признак зубчатого колеса); гипертонус сгибающей и разгибающей мускулатуры.

Нарушения равновесия. Нарушения фонации и глотания.

В) Переход в вертикальное положение

Переход в вертикальное положение – отличающая характеристика болезни Паркинсона (пациент выполнял этот переход со все уменьшающейся амплитудой движений).

Иногда отсутсвовали некоторые физиологические синергии такие как определение непроизвольных движений сочетанных с произвольными, например, синергическое покачивание верхних и нижних конечностей во время вставания.

Пациенты в возрасте > 70 лет (Группа С) отмечали ощущение холода, акинезию, характеризующуюся как «замерзание» ног, ноги как будто «приклеивались» к земле.

С) Индекс Barthel (таб. 1) ТАБ.1 Шкала оценки активности повседневной жизни (Mahoney and Barthel, 1965).

Этот индекс представляет сумму баллов возможности субъекта есть, одеваться, обеспечивать личную гигиену, мыться, применять гигиенические средства, перемещаться со стула на кровать ы обратно, перемещаться в вертикальное положение, подниматься и опускаться по лестнице, контролировать мочеиспускание и дефекацию, и т.д.

– Эти баллы, относящиеся к каждой функции могут быть 15, 10, 5, 0.

Например, 10 баллов означают, что пациент может есть самостоятельно, 5 – требуется помощь для разрезания пищи.

– Пациенту присваивается оценка С при сумме баллов от 80 до 100; оценку В при сумме баллов от 30 до 80; оценку А при сумме равной нолю.

Триады, моторная и перемещения в вертикальное положение, применялись как клинические признаки, а индекс Barthel как субъективный анализ для оценки эффективности гомотоксикологической терапии в комбинации с допаминэргичными препаратами.

Пациенты, по разным причинам не принимавшие участия в программе реабилитации у врача лечебной физкультуры/физиотерапевта и логопеда в исследование не включались.

При рассмотрении Паркинсонизма, наш опыт подсказывает врачам не неврологам придерживаться, согласно с соответствующими семиотическими рекомендациями, тщательному осмотру и регистрации пациентов с подозрением на Паркинсонизм; дело в том, что существуют ранние клинические симптомы, не только моторные – медленное и затрудненное письма, обедненная лицевая мимика, медленное поднимание с кровати, легкие изменения голоса и произношения, но и чувствительные и поведенческие – выраженные изменения вкуса и обоняния, тенденция к социальной изоляции, частая смена настроения и личностные изменения, неоцененная депрессия – все эти симптомы требуют повторного осмотра через 6-8 месяцев для того, чтобы или диагностировать болезнь Паркинсона или исключить её, установив другой диагноз.

• Терапевтический протокол

Во время первого визита для оценки возможного оксидативного стресса собирался анамнез, регистрировались токсико-ифекционная патология, начиная с детского возраста, и тип профессиональной активности.

– Каждого пациента включали в вышеупомянутые Группы А, В или С; рекомендовали начать комбинированную терапию леводопа + Эктрабиос.

После первых 6 месяцев комбинированной терапии пациенты проходили повторный осмотр и определение индекса Barthel: в случае быстрого уменьшения проявлений симптоматики и улучшения показателей индекса Barthel дозу леводопы снижали с 250 мг в день до 125 мг в день (Группа А); в случае познего улучшения состояния и показателей индекса Barthel доза оставалась неизменной в последующие 12 месяцев, потом уменьшалась (Группа В до 24 месяцев).

Терапевтическое улучшение в Группе С получали через 12 месяцев, но не ранее. Кроме того, начинали постоянную физиотерапевтическую и логопедическую реабилитацию. Каждые 6 месяцев осуществлялся контроль объективных клинических симптомов о определялся индекс Barthel, отмечалось восстановление показателей и их объем.

• Фармакологические дозы

Предшествующая терапия

Леводопа 250 мг в день Группа А; 500 мг в день Группа В; 625 мг в день Группа С после еды.

Трем из 10 пациентов Группы С врачи рекомендовали увеличить дозу леводопа до 200+50 мг 3 раза в день; из-за непереносимости и побочных эффектов без какого-либо уменьшения клинической симптоматики, 3 пациентов возвратились к дозе 625 мг в день.

– В течении 24 месяцев исследования доза леводопы уменьшалась, как указано в терапевтическом Протоколе.

Дополнительная терапия к леводопе

Экстрабиос 1: 20-25 капель, растворенных в воде натощак или через продожительное время после еды 3 раза в день в понедельник, среду и пятницу.

Дополнительная терапия к леводопе

Экстрабиос 2: 20-25 капель, растворенных в воде натощак или через продожительное время после еды 3 раза в день во вторник, четверг и суботу. В воскресенье – Экстрабиос 1 и Экстрабиос 2 в чередующемся порядке, в тех же дозах в сочетании с леводопой.

– Биологическая терапия низких доз продолжалась 24 месяца наблюдения.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Здесь представлены результаты, полученные в трех Группах пациентов.

ГРУППА А

65 пациентов в возрасте от 45 до 59 лет, принимавших традиционную терапию 2-3 года.

У пациентов этой группы при первом осмотре выясняли, были ли в прошлом ранние клинические признаки – моторные, чувствительные и поведенческие, соответсвующие первым признакам болезни Паркинсона: 69% пациентов, с помощью родственников ответили позитивно.

– Начальная комбинированная терапия

Леводопа 250 мг (2 капсулы в день).

Экстрабиос 1, непарные дни и Экстрабиос 2 в парные дни недели, 20-25 капель в небольшом колличесве воды 3 раза в день натощак или через продолжительное время после еды.

ТАБ. 2

• Вначале указана дневная доза леводопы до начала комбинированной терапии леводопа+Экстрабиос; начали комбинированную терапию и каждые 6 месяцев проводили контрольные осмотры с оценкой объективных и субъективных признаков. Уменшение дозы леводопы проводили только тогда, когда на периодических осмотрах отмечали уменшение симптоматики и улучшение индекса Barthel.

– Примечание: в этой таблице показатели по оси ординат более «расширены»» чем показатели оси ординат Таб. 3 и 4.

На ТАБ. 2 продемонстрировано, что пациенты начали терапию на «нолевой» отметке.

После 6 месяцев комбинированного лечения отмечали улучшение состояния, что позволяло снизить дозу до 125 мг (1 капсула в день) до следующих контрольных осмотров.

В частности, при объктивном исследовании выявлено четкое улучшение показателей моторной Триады, вставания и индекс  Barthel составлял между 90 и 100 баллов со средним значением 95, оценка С, указывая на восстановление навыков, нарушенных перед началом комбинированной терапии: пациент может выполнять ежедневные бытовые действия самостоятельно, без посторронней помощи.

По нашей рекомендации, по выбору пациентов и их родственников, терапия будет продолжаться с целью избежать рецидивов заболевания, и это без риска, поскольку такое комбинированное лечение не имеет побочных эффектов.

Большая часть пациентов Группы С сотрудничали, проходя периодические курсы физиотерапии.

ГРУППА Б

45 пациентов в возрасте от 60 до 69 лет, принимавших традиционную терапию 3-6 лет. Никто из пациентов не мог отметить в прошлом ранние клинические признаки заболевания.

– Начальная комбинированная терапия

Леводопа 500 мг (4 капсулы в день).

Экстрабиос 1, непарные дни и Экстрабиос 2 в парные дни недели, 20-25 капель в небольшом колличестве воды 3 раза в день натощак или через продолжительное время после еды.

ТАБ 3.

• Вначале указана дневная доза леводопы до начала комбинированной терапии леводопа+Экстрабиос; начали комбинированную терапию и каждые 6 месяцев проводили контрольные осмотры с оценкой объективных и субъективных признаков. Уменшение дозы леводопы проводили только тогда, когда на периодических осмотрах отмечали уменшение симптоматики и улучшение индекса Barthel.

На ТАБ. 3 показано, что эти пациенты смогли снизить дозу леводопы с 500 мг в день до 375 мг в день только тогда, когда после контрольного осмотра через 12 месяцев, отметили значительное улучшение.

Через 18 месяцев после контрольного осмотра дозу снизили до 250 мг в день, а в последующем до 125 мг в день.

При объективном исследовании, улучшение показателей моторной Триады начиналось медленно после 12 месяцев комбинированной терапии. Индекс Barthel оценивался как В (ранг 35-55 со средним значение 45) после 18 и 24 месяцев.

ТАБ 4.

Вначале указана дневная доза леводопы до начала комбинированной терапии леводопа+Экстрабиос; начали комбинированную терапию и каждые 6 месяцев проводили контрольные осмотры с оценкой объективных и субъективных признаков. Уменшение дозы леводопы проводили только тогда, когда на периодических осмотрах отмечали уменшение симптоматики и улучшение индекса Barthel.

Всем больным рекомендовано продолжить комбинированную терапию на неопределенное время.

Гомотоксикологическая терапия в сочетании с физиотерапией и занятиями с логопедом дала удовлетворительный общий результат.

ГРУППА В

10 пациентов в возрасте > 70 лет, принимавших традиционную терапию 6-13 лет.

Эти пациеты и их родственники не могли указать на ранние клинические признаки заболевания в прошлом.

– Начальная комбинированная терапия

Леводопа 625 мг (5 капсул в день).

Экстрабиос 1, непарные дни и Экстрабиос 2 в парные дни недели, 20-25 капель в небольшом колличесве воды 3 раза в день натощак или через продолжительное время после еды.

На ТАБ. 4 указано, что снижение доз леводопы осуществлялось только после осмотра врача через 12 месяцев; не было возможным последующее снижение дозы: моторная Моторная Триада не улучшалась значительно, переход в вертикальное положение оставался затрудненным, индекс Barthel оценивался как А, полная социальная зависимость, отсутствовал интерес ко всему и всем, пациент был полностью зависим.

Пациенты этой Группы, принимавшие допаминэргические препараты в течении многих лет, имели только незначительный эффект от комбинированной терапии.

Все же, у них в последующем не прогрессировали дегенеративные неврологические симптомы.

В результате физиотерапии и занятий с логопедом отмечалось незначительное улучшение.

ОБСУЖДЕНИЕ И ВЫВОДЫ

Результаты, полученные в этом исследовании позволяют показать эффективность биологической терапии низких доз в комбинации с традиционными препаратами при снижении со временем дозировки леводопы.

– В рассмотренной научной литературе не представлены исследования, которые бы демонстрировали похожие улучшения в сравнении с достигнутыми нами.

Важность этой работы состоит в константации того, что у пациентов – объектов исследования – наблюдалось частичное, иногда значительное улучшение нейро-моторного состояния, вегетативных и поведенческих функций, но никогда не отмечалось дальнейшего ухудшение состояния, как у больных, постоянно принимавших традиционные допаминэргические и антидепрессантные препараты.

– Из анализа резулльтатов следует, что чем раньше начинается биологическия терапия низких доз у пациентов, страдающих нейродегенеративными заболеваниями непродолжительное время, тем больше нигростреарных и допаминэргических нейронов возвращаются к их нормальному функционированию.

Это утверждение базируется на результатах, полученных в Группе А, на основе которых можно выдвинуть гипотезу, что нигростреарные и допаминэргические нейроны находятся в состоянии функциональной недостаточности, и таким образом могут восстанавливаться.

У пациентов Группы В, а особенно Группы С, со временем утрачивалась функциональность слишком многочисленных допаминэргических нейронов, чтобы ожидать значительное улучшение нейро-моторного, нейровегетативного состояния и поведенчеких функций.

Поскольку допаминэргические нейроны, кроме того, что концентрируются в Черной субстанции Соммеринга, обнаруживаются также в других структурах головного мозга, то отмечается прогрессирующее нарастание тяжести клинических нейродегенеративных признаков, типичных для пациентов Группы С.

Наши вопросы к допаминэргической терапии в высоких дозах основываются на нескольких замечаниях:

1. 1. Симптоматологическое улучшение состояния пациентов отмечается после начальной дозы 2 капсулы по 125 мг леводопы в день является кратковременным, поскольку через несколько месяцев необходимо увеличивать дозу, только чтобы устранить клиническую симптоматику.
2. 2. Леводопа, назначаемая в высоких дозах в течении длительного времени замещает продуцируемую в нигростреарных нейронах с последующей прогрессирующей атрофией этих нейронов от «неупотребления».
3. 3. Поскольку допаминэргические нейроны находятся не только в Черной субстанции Соммеринга, но и в других структурах головного мозга, леводопа со временем манифестирует поражение других неврологических участков с последующем нарастанием нейродегенеративных симптомов.

Кроме того, нельзя пренебрегать важностью применение/злоупотребление нейролептическими препаратами, которые взаимодействуют и усиливают как с положительным, так и отрицательным результатом моторные и экстрамоторные центры головного мозга, содержащие допаминэргические нейроны.

– Более целесообразно применять биологические препараты низкиз доз такие как Экстрабиос 1 и Экстрабиос 2 в комбинации с допаминэргическими препаратами в низких дозах для получения симптоматологического улучшения, что отмечалось у пациетов Группы А.

– В заключение рекомендуется врачу общей практики при осматре пожилых и взрослых пациентов выявлять и регистрировать возможные ранние признаки болезни Паркинсона: ранняя терапия с применением Экстрабиос 1 и Экстрабиос 2 поможет избежать возникновения и прогрессирования дегенеративного заболевания.

– Когда пациенты обращаются к специалисту неврологу, дегенеративное заболевание скорее всего уже развивается и с этого момента трудно, иногда невозможно получитиь симптоматологичекое улучшение, продемонстрированное у пациентов Группы А.

Врач общей практики, к которому пациенты обращаются, когда возникают первые неврологические признаки, представляет решающую медицинскую инстанцию для предотвращения развития нейродегенеративной патологии – Паркинсонизма; в позней фазе болезнь не оставляет никакой возможности для функционального восстановления пациента.