ОТ ИММУНОТЕРАПИИ К МИКРОИММУНОТЕРАПИИ

Проф. Леонелло Милани доктор, кандидат наук, Милан, Италия

 

ГЕНИАЛЬНОСТЬ И АКТУАЛЬНОСТЬ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМУЛ

 

ВОЗМОЖНОСТИ  ИММУНОТЕРАПИИ 

Интерес исследователей и медиков к иммунотерапии (ИТ) рос в возрастающей прогрессии и начал особенно четко проявляться, начиная с 90-х годов прошлого века – периода, когда после затяжной стадии начальных экспериментов, наполненной кропотливыми трудами и бурными дискуссиями, в терапии стали применяться первые моноклональные антитела благодаря эволюции и совершенствованию техники производства моноклональных антител в больших количествах, разработанной Колером и Милштейном.

– Стало сразу же очевидным, что моноклональная терапия в состоянии обеспечить неоспоримые клинические результаты, но в то же время, к сожалению, её применение на практике было весьма сильно ограничено труднопреодолимыми обстоятельствами:

1) краткосрочностью достигаемого эффекта, при необходимости продления терапии во времени; 2) весьма высокой стоимостью таких препаратов, как для производства, так и для потребителя; 3) тяжелыми побочными эффектами и последующим вынужденным прерыванием терапии.

– Ещё недавно попытка одной лаборатории представить на первой стадии изучения моноклональное антитело anti CD28, которое, казалось бы, давало новую надежду больным лейкемией (особенно) и страдающим ревматоидным артритом и рассеянным склерозом, имела драматические последствия (в числе которых – резкое снижение артериального давления и воспалительная реакция внутренних органов), что вызвало необходимость срочной госпитализации.

Этот случай ещё раз показал потенциальную опасность всех активных веществ в полных дозах (в фармакологических концентрациях) для иммунной системы (ИС) и дал новые размышления о правилах добросовестной клинической практики (Medicine Sciences, 5, Vol. 22, 2006; 557-8).

– Даже 2а рекомбинантные, 2а пегилированные, 2b рекомбинантные, 2b пегилированные и натуральные лейкоцитарные альфа-интерфероны (рис.1), находящиеся в настоящее время на вооружении Национальной службы здравоохранения Италии и применяющиеся для больных, страдающих хроническим гепатитом В с позитивным ДНК и гипертрансаминаземией, хроническим гепатитом В и дельта-агентом супер-инфекции, хроническим гепатитом С (в сочетании с рибавирином), хронической миелоидной лейкемией с «волосатыми клетками», саркомой Капоши, связанной со СПИДом и подавлением иммунной системы, фолликулярной лимфомой не по Ходжкину, злокачественной меланомой, т-клеточной кожной лимфомой, карциномой почек на поздних стадиях развития, карциномой печени, карциномой груди, множественной миеломой, карциноидной опухолью, грибковым микозом и рассеянным склерозом, вызывают легкие побочные эффекты (симптомы, схожие с воспалительными, в первые 4 недели проведения терапии, которые проходят сами по себе), средней тяжести (астения, головная боль, импотенция) и тяжелые (ещё более серьезные нервно-психические расстройства, гипертиреоз).

  Рис.1

– Помимо реальной способности вызывать побочные реакции, в том числе и тяжелые, интерфероны показали ограниченное терапевтическое воздействие при раковых опухолях на почечные метастатические клетки (Hudes et Al., 2007), при пересадке органов (Schena et Al., 2001) и хронических гепатитах (Alberti, 2004).

При хронических воспалительных болезнях, таких как ревматоидный артрит, псориаз, псориазная артропатия, анкилозирующий спондилоартрит, юношеский хронический артрит, болезнь Крона, язвенный ректоколит, наблюдается дисбаланс между про-воспалительными цитокинами и противовоспалительными цитокинами в пользу первых.

– Условные иммунотерапевтические средства блокируют действие про-воспалительных цитокинов.

Эти лекарственные препараты, выпускаемые по сложным и высокозатратным технологиям инженерной генетики, представлены ингибиторами (блокаторами) TNFα и IL-1:

1) Блокаторы TNFα:

а) инфликсимаб = антитело anti TNFα; внутривенное введение в специализированных госпитальных структурах;

б) этанерцепт = антагонист рецептора TNFα; подкожное введение;

в) адалимумаб = гуманизированное моноклональное антитело anti TNFα; подкожное введение.

– Эти иммунные лекарственные препараты были объединены в новый класс препаратов, называемый DMARDs (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs /антиревматические средства, изменяющие течение заболевания/).

2) Блокаторы IL-1:

– анакинра = антагонист рецептора IL-1 (рекомбинант IL-R₂).

Зачастую на практике эти препараты применяются совместно с кортикостероидами и метотрексатом, что ведет к дальнейшему усилению токсической нагрузки, которую и без того ослабленный организм должен выдержать и устранить.

При применении блокаторов TNFα, кроме локальных побочных эффектов (ПЭ), таких как покраснение, кровоподтеки, болезненные ощущения, кровотечения, зуд и жжение в месте введения (Cohen et Al., 2002; in Milani, 2007), очень часто отмечались системные ПЭ: а) немедленные: тошнота, рвота, крапивная лихорадка; б) отложенные: повышенный риск заражения инфекциями, бактериальными и микотическими микроорганизмами, реактивация туберкулеза (Gutierrez-Macias et Al., 2007), развитие аутоиммунной реакции, повышенная частота неоплазии.

– Кроме того, данные препараты противопоказаны при беременности, кормлении грудью, при наличии инфекции в организме, за 1-2 недели до хирургической операции и в течение 1-2 недель после неё, в случае вакцинации живыми инактивированными вирусами. Более того, больной при этом должен находится под постоянным наблюдением и проходить контроль каждые 3 месяца (нейтропения).

 

Обозрение Шейнфилда (2004) тяжелых побочных эффектов от применения инфликсимаба и этанерцепта насчитывает 150 публикаций и включает возникновение лимфом, застойных кардиологических явлений, демиелинизирующих заболеваний, синдрома, подобного люпус, инвазивных инфекций, вызванных мицетами и другими патогенными микробами-оппортунистами.

– В заключении Автор делает вывод о том, что даже несмотря на то, что риск возникновения побочных эффектов относительно низок, это – всё равно риск, который (цитирую) «должен браться во внимание, причем оцениваться он должен совместно со специалистами различных направлений».

Последние исследования ИТ направляют нас также на использование клонированных иммунных клеток пациента (Hunder et Al., 2008) и натуральных медицинских препаратов грибкового происхождения (Agaricus blazei) для стимулирования ИС и производства интерферонов и других интерлейкинов (Hetland et Al., 2008) (после первых многообещающих исследований Кобаяши et Al. (1995)), и глистного происхождения (Trichuris suis, Necator americanus) для лечения рассеянного склероза (Correale et Al., 2007) и болезни Крона (Croese et Al., 2006; Laclotte et Al., 2008; Reddy and Friend, 2009; in Carvalho et al., 2009; in Fumagalli et Al, 2009).

– Физиологическая регуляционная медицина (ФРМ), которая базирует свои теоретические парадигмы и терапевтические указания в основном на научных знаниях, актуализированных иммунологией и биохимией (механизм действия, физиологическая концентрация, эффект), дала в последнее время важные сведения об использовании концентрированных растворов одиночных или ассоциированных цитокинов (CKs) – in viro (Amadori et Al., 2007), intra vitam (Bastide, 1987; Gariboldi et Al., 2009) и клинических цитокинов (Cummins et Al., 1993; Arrighi, 2009; Colombo, 2009; Malzac, 2009; Nagy, 2009; Pantea et Al., 2009).

– В настоящее время интерес к ИТ возрос в связи с тем, что некоторые широко распространенные и совершенно необходимые терапевтические средства нередко  вызывают резкое падение иммунной защиты [антиретровирусная терапия (Morch et Al., 2004); терапия иммунной девиации (Genain et Al., 1996); компенсаторная терапия up regulation /повышающая регуляцию/ (Gaupp et Al., 2008)].

– Даже при уменьшении дозировки преднизолона (неуместно определенной авторами как low dose /малая доза/) с 15 до 6 мг/день х 12 последовательных недель при лечении фибромиалгии не удалось избежать сильного иммунного подавления в 20% случаев, при этом не было достигнуто существенных улучшений симптомов (Mc Kenzie et Al., 1998).

►Из всего вышеизложенного можно сделать вывод о том, что условная область применения стимуляторов или супрессоров ИС (ИТ) очень сильно ограничена, и даже в её пределах польза и вред, которые могут они принести, должны быть внимательно определены, взвешены и подробно сообщены пациенту (обстоятельное информированное согласие в письменном виде).

– Считаю, что есть в общей сложности 2 причины, по которым применение ИТ не принесло ожидаемых результатов и в настоящее время является весьма спорным вопросом:

1. Цитокины (CKs) являются физиологически активными только в пределах определенной концентрации (наномоли, фентомоли), поэтому дозировки, превышающие  её представляют собой насилие или блокирование ИС, вызывая дальнейшую разбалансировку ИС, которая и без того уже была расшатана патологией, для лечения которой и была назначена ИТ.

– Особый «информационный» характер CKs, таким образом, разрушается, потому что информация ИТ – это, в действительности, переизбыток информации, а значит – самая настоящая дезинформация.

– Количество трансмембранных рецепторов для связывания цитокинов не является фиксированным/заранее определенным: оно находится в тесной зависимости от количества связующего агента (в данном случае – цитокина). Избыток связующего агента вызывает «разблокировку» множественных генов для принудительного неосинтеза белкового рецептора (in Milani, 2007). Принудительная разблокировка множественных генов (как активаторов, так и подавителей) ведет к ядерной дезинформации с включением дополнительных резервных механизмов, которые теряют свою корреляцию и способность к самокомпенсации.

– Не следует забывать, что воспаление – это телеологическое явление, зашифрованное в последовательные этапы, предусмотренное биологическим планом (in Wytts, 2009), плод долгой и многоступенчатой эволюции отбора (Darwin, 1859).

Жизненные феномены подчиняются Принципу Действия/Реакции (Southam and Ehrlich, 1943) в зависимости от дозы (закон Арндта и Шульца, 1924), что верно как для экзогенных молекул, так и для эндогенных физиологических молекул.

Не следует забывать и о том, что ИС «сотрудничает» с нервной системой, для того чтобы человек наилучшим образом мог интегрироваться со средой, в которой он живет (телеономические системы преимущественно защитного характера).

Истинное равновесие обеих систем и каждой в отдельности реализуется и происходит никак иначе, как только по Законам Природы: большие фармакологические дозы, когда они действуют – не имеют ничего общего с Законами Природы, они не биоэкологичны.

– Поскольку  цитокины – это протеин, они бы быстро разлагались и становились аминокислотами, если бы принимались перорально, поэтому в ИТ их прием не может быть иным, как только парентеральным (подкожно, внутримышечно, внутривенно).

В дозозависящей системе это приводит к необходимости больших дозировок, до тех пор, пока орган/аппарат/система, на которую необходимо воздействовать, не получит достаточной терапевтической концентрации лекарственного средства.

Поскольку ИС убиквитарна, гиперинформирование СК наносит вред всем органам.

Результат – это констатация того, что:

ИТ = многочисленные и тяжелые побочные эффекты, иногда гораздо более тяжкие, чем вред, нанесенный патологией, которую собирались лечить.

2. Цитокины:

1) действуют в качестве межклеточных посланников в очень развитой каскадной коммуникационной сети; 2) их физиологическая секреция является кратковременным и самоограниченным явлением; 3) вызывают синтез и активацию других цитокинов; 4) характеризуются: а) плеиотрофизмом = способностью влиять на несколько клеток-мишеней, оказывая различное действие; напр.: IL-4; б) антагонизмом; напр.: IFN-gamma производит  на макрофаг активирующее действие, противоположное  IL-4; в) резервированием; напр.: IL-2, IL-4, IL-5 работают над пролиферацией В-лимфоцита; г) синергизмом; напр. IFN-gamma и TNF-alpha производят увеличение главного комплекса  гистосовместимости – МНС на многих типах клеток (Abbas et Al., 2002; in Milani, 2007).

Цитокины, кроме того, выполняют аутокринный эффект (на клетки, которые их синтезировали), паракринный эффект (на другие типы/линии клеток) и эндокринный эффект (дистанционно на клетки других органов/тканей).

– Необходимо подчеркнуть, что их неосинтез зависит только от необходимости ответа клеток-производителей, а значит, они вступают в действие только в случае необходимости, модулируясь с развертыванием эффекта (модульная система аккомодации), как уже было установлено Chaminade и Porion для гормонов и нейротрансмиттеров.

– Основные цитокины на сегодняшний день ещё не исследованы досконально; «достаточно» хорошо изучен механизм действия только следующих цитокинов:

– интерлейкины (IL), с 1-го по 29-й номер

– интерфероны (IFN) (alpha,beta,gamma)

– факторы роста (GF) (GCSF, TGF-beta)

– факторы опухолевого некроза (TNF) (TNF-alpha и beta).

► Сторонники и противники ИТ не учитывают изложенное выше и, в конечном счете, последние установленные научные данные.

– Подход «одна причина – одно заболевание – один лекарственный препарат» подвергся значительному пересмотру благодаря новому подходу – Динамической Комплексности, который в настоящее время лучше определяет заболевание как таковое и особенно – то, в котором проявляется определяющая роль ИС в генезисе и/или развитии патологической картины.

► Воздействие только на одну отдельную переменную, хотя бы и теоретически правильно избранную, не обращает действие на всю коммуникационную сеть в целом, чья цель – балансировка комбинированного действия нескольких актеров, а конечный результат – достижим и обычно достигается синергическим воздействием клеток, таких как, например, иммунные, которые действуют по-разному и в разное патогенетическое время, но зато направлены все вместе на нейтрализацию «чужих» или модифицированных «своих», не распознаваемых и не распознанных.

► Вводить в терапию один единственный цитокин или блокировать рецептор одного отдельного цитокина, и особенно – в нефизиологических концентрациях, как в ИТ, это значит вводить одну многофакторную переменную, неконтролируемую  и во многих аспектах плохо управляемую.Многие побочные эффекты, даже самые тяжелые, от применения блокаторов цитокинов не были предусмотрены, потому что даже не предполагались теоретически.

– Таблицы 1, 2, 3 иллюстрируют схематически некоторые функции иммунной системы согласно последним данным и главные аспекты врожденного и приобретенного иммунитета.

Табл. 1 Упрощенное схематическое изображение некоторых функций иммунной системы

• Linfa = лимфа
• Tessuto/sangue = ткань/кровь
• Cellula patogena = патогенная клетка
• Macrofago = макрофаг
• Plasmacellula = плазмоцит
• attivato = активированный
• memoria = память
• Cellula Presentante l’Antigene = антиген-представляющая клетка
• Midollo osseo = костный мозг

Табл. 2 ВРОЖДЕННЫЙ ИЛИ ЕСТЕСТВЕННЫЙ ИММУНИТЕТ

– ПЕРВАЯ ЛИНИЯ ЗАЩИТЫ –

напр., врожденная иммунная реакция на проникновение бактерий из внешней раны (деструктивное действие)

 

1 ↓	МАКРОФАГ → ФАГОЦИТОЗ → IL-12 → активация NК
2 ↓	МАКРОФАГ → секреция TNFα и IL-1 → привлечение других макрофагов через стенки близлежащих капилляров → ФАГОЦИТОЗ
3 ↓	МАКРОФАГ → секреция IL-6 и IFN α и β → активация ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫХ КЛЕТОК близлежащих капилляров   Если бактериальная пролиферация сильная
4 ↓	Прибытие на место НЕЙТРОФИЛОВ и МОНОЦИТОВ (благодаря диапедезу) → ФАГОЦИТОЗ
5	МАКРОФАГИ очищают область от остатков клеток → RESTITUTIO AD INTEGRUM /ВОЗВРАЩЕНИЕ К ЦЕЛОСТНОСТИ/

 

Врожденный иммунитет реагирует только на вещества бактериального происхождения; кроме того, он дает информацию приобретенному иммунитету к его мобилизации.

– Макрофаги распознают только бактериальные ЛПС (липополисахариды) через терминал маннозы бактериальных гликопротеинов.

К врожденному иммунитету принадлежат внутриэпителиальные лимфоциты Т и лимфоциты В1.

– В ходе эволюции некоторые бактерии, принадлежащие к типу Listeria и Chlamydia, модифицировались и теперь не дают себя распознать макрофагам благодаря секреции отдельных протеинов и прячутся в цитоплазме (внутриклеточные бактерии).

Табл. 3 ПРИОБРЕТЕННЫЙ ИЛИ ПРИСПОСОБЛЕНЧЕСКИЙ ИММУНИТЕТ

– ВТОРАЯ ЛИНИЯ ЗАЩИТЫ –

напр., приобретенная иммунная реакция на проникновение бактерий из внешней раны (информационное действие)

 

1	МАКРОФАГ удаляет один или несколько бактериальных антигенов
2	Переход антигена в дендритную клетку (антиген-представляющая клетка – АПК). АПК, очень большая и сформированная ad hoc /специально для данного случая/, способна «загрузить» множество антигенов одновременно.
3	АПК сначала инкорпорирует антиген (фагоцитоз или пиноцитоз); в дальнейшем антиген содержится на её оболочке, спаренный с клетками HLA. Антиген является non self /«чужим»/, молекула HLA – self /«своей»/.
4	Миграция АПК в ближайшем лимфатическом капилляре → лимфатический узел и содержание антигена в ЛИМФОЦИТЕ Т4
5	Клонирование цитотоксичних лимфоцитов В и Т8; миграция из узла в место редупликации бактерий. Лимфоцит В выделяет антитела (около 2000 молекул в секунду); цитотоксичный лимфоцит Т8 работает «тело к телу» в прямом контакте.
6	Уничтожение бактерий
7	МАКРОФАГИ действуют как в пункте 5 таблицы 2 «ВРОЖДЕННЫЙ ИММУНИТЕТ»

 

Иммуноглобулины (иг) состоят из модульных взаимозаменяемых сегментов, которые позволяют, как настоящее произведение бриколажа, приспособиться к новой форме антигена, ещё не предусмотренной в иммунном перечне (не имеющейся в памяти).

– Цепные механизмы, отобранные на протяжении многих миллионов лет эволюции, обычно функционируют без сбоев. Как во всех комплексных механизмах, в которых участвует несколько «актеров» в установленной последовательности, каскад событий может меняться из-за следующих основных причин:

1. 1) Дефицит ИС [продолжительный патогенный стресс, не до конца вылеченные или вылеченные без соблюдения последовательности СТАДИЯ А – СТАДИЯ В Хоффа предыдущие болезни, загрязнение окружающей среды, органическое загрязнение, загрязнение тканей (экзо-эндогенные токсины) и т.д.]
2. 2) Особая вирулентность инфекционных агентов (вирусов, прионов, бактерий, микоплазмов) и паразитов
3. 3) Несвоевременная анормальная реакция отдельных линий иммунных клеток
4. 4) Неоптимальное распознание «своих» (HLA) → аутоиммунные заболевания.